El valor del electrocardiograma en el diagnóstico de las enfermedades eléctricas primarias o canalopatías sin cardiopatía estructural aparente.

Primera parte: el síndrome de Brugada

ANDRES RICARDO PEREZ RIERA*, EDGARDO SCHAPACHNIK†,
SERGIO DUBNER‡, ADRIAN BARANCHUK§

* Sector de Electro-Vectocardiología. Disciplina de Cardiología, Facultad de Medicina del ABC (FMABC), Fundación del ABC (FUABC). Santo André, São Paulo, Brasil.
† Sección Enfermedad de Chagas. División Cardiología. Hospital Dr. Cosme Argerich. Buenos Aires, Argentina.
‡ Clínica y Maternidad Suizo Argentina. Buenos Aires, Argentina.
§ Kingston General Hospital. Queen’s University. Kingston, Ontario, Canadá.
Domicilio postal: Andrés Ricardo Pérez Riera. Rua Sebastião Afonso, 885 - Jd. Miriam. 04417-100 São Paulo. Brazil
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Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de intereses.

El grupo de entidades denominadas enfermedades eléctricas primarias del corazón, de los canales iónicos de membrana o canalopatías, o enfermedades responsables de muerte súbita sine materia, incluye un grupo heterogéneo de entidades genético-hereditarias caracterizadas por una mayor tendencia a síncope y muerte súbita por taquicardia ventricular/fibrilación ventricular y por mutación genética de los canales iónicos sarcolémicos o intracelulares (reticulosarcoplasma). Son causadas por un disturbio funcional de las subunidades de los canales iónicos o de las proteínas que los regulan. Pueden ser resultado de mutaciones en los genes que las codifican o ser adquiridas. Sus principales representantes son el síndrome de Brugada, el síndrome heredofamiliar del QT largo, el síndrome congénito del QT corto, y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. Existen formas mixtas con un fenotipo intermedio. El síndrome de la muerte súbita nocturna inesperada, de elevada prevalencia entre hombres en edad productiva del sudeste asiático, es en realidad la misma enfermedad que el síndrome de Brugada. Muchas muertes súbitas infantiles, inesperadas e inexplicadas, en bebés menores de 6 meses tienen como causa el síndrome del QT largo o el de Brugada. En todas estas entidades, el electrocardiograma es un método de gran valor para la sospecha diagnóstica y el pronóstico. Esta revisión tiene por objetivo describir las claves electrocardiográficas diagnósticas para este grupo de entidades. No serán objeto de la presentación las entidades eléctricas como el síndrome de Wolff-Parkinson-White, la torsade de pointe de acoplamiento corto, la fibrilación ventricular idiopática ni la fibrilación auricular familiar.

El síndrome de Brugada (SBr) es una entidad arrit-mogénica causada por una actividad electrofisiológica anormal en el epicardio de la vía de salida del ventrículo derecho (VSVD) que afecta al sarcolema de los cardiomiocitos, caracterizada por un típico patrón electrocardiográfico [1] y el aumento en el riesgo de eventos sincopales o parada cardíaca como consecuencia de crisis de TVP/FV en personas generalmente de sexo masculino, en edad productiva y sin cardiopatía estructural aparente.

Prevalencia. Baja y desconocida, con excepción de ciertas áreas endémicas, como Tailandia, Filipinas y Japón.
Género. Gran predominancia del masculino (8:1 en no asiáticos y 10:1 en asiáticos) [2].
Edad. La media en que se realiza el diagnóstico es 41 ± 15 años; no obstante, el más joven tenía 2 días y el mayor 85 años [3].
Grupo étnico. El 65% de los casos se presenta en asiáticos.
Modo de transmisión. Esporádico en aproximadamente el 63% de los casos, o por mutaciones (aproximadamente 37%) con transmisión autosómica dominante y grados variables de penetrancia [4]. Las mutaciones pueden ocurrir en los genes SCN5A (SBr tipo 1), GPD1L (SBr tipo 2), CACNA1C.Cav1.2 (SBr tipo 3) o en el gen CACNB2b.CAvb2b (SBr tipo 4). Los dos últimos son raros y tienen intervalo QT discretamente más corto.

Se describen formas adquiridas [5] con o sin base genética inducidas por drogas, alteraciones electrolíticas, isquemia aguda, hipotermia, fiebre y compresión mecánica de la vía de salida del ventrículo derecho (VSVD).

MANIFESTACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS
Alteraciones, tanto en la despolarización como en la repolarización se observan principalemente en la VSVD, y constituyen el sello característico del SBr, en especial en los pacientes con arritmias [6]. Si comparamos la VSVD con la vía de entrada del ventrículo derecho en el modelo Brugada canino, la primera posee mayor heterogeneidad electrofisiológica [7].

Un gradiente mayor en el epicardio, pero no en el endocardio, es responsable de la puesta en marcha del mecanismo conocido como reentrada en fase 2, base de la aparición de las extrasístoles de acoplamiento corto y de las crisis de taquicardia ventricular polimórfica consecuencia de alteraciones en la despolarización y repolarización [8].

1) Ritmo
El sinusal es la regla, pero en aproximadamente el 20% de los casos es sustituido por fibrilación auricular paroxística (FAP), en ausencia de cardiopatía estructural y en un paciente relativamente joven y sin causa extracardíaca detectable [9].

2) Frecuencia cardíaca
Puede estar asociada enfermedad del nódulo sinusal con bradiarritmias [10].

3) Onda P
Puede observarse eventual prolongación en la duración, la cual, junto con la prolongación del QRS, son alteraciones de la despolarización. Es más frecuente en los pacientes con una mutación demostrable [11]. Cuando se realiza la prueba de ajmalina, la duración de P aumenta (Figura 1). Tanto la dispersión de P cuanto la dimensión de la aurícula izquierda no son significativamenete diferentes en aquellos pacientes con SBr tipos 1, 2 o 3, y no hay diferencias con los controles en relación con la predicción de FAP [12].

Figura 1. Onda P antes y después de la prueba endovenosa con ajmalina.

4) Intervalo PR o PQ
Se observa bloqueo AV de primer grado en aproximadamente el 50% de los casos, principalmente en aquellos con mutación en el gen SCN5A [13]. La Figura 2 muestra un típico ejemplo de bloqueo AV de primer grado en un paciente con el patrón Brugada tipo 1.

Figura 1. Onda P antes y después de la prueba endovenosa con ajmalina.

4) Intervalo PR o PQ
Se observa bloqueo AV de primer grado en aproximadamente el 50% de los casos, principalmente en aquellos con mutación en el gen SCN5A [13]. La Figura 2 muestra un típico ejemplo de bloqueo AV de primer grado en un paciente con el patrón Brugada tipo 1.

Figura 3. Correlación ECG/VCG en el plano frontal para diferenciar el BPRD del BFASI.

La rama derecha del haz de His en la base del músculo papilar de la válvula tricúspide se divide en abanico en el espesor de la pared libre del VD. No existen pruebas anatómicas de que se divida en tres fascículos, pero el contingente de fibras que llega a la VSVD se ve afectado en el SBr, ocasionando BPRD superior o subpulmonar.

Duración del QRS (QRSd). En el SBr la duración media del QRSd es de 90 a 130 ms (110±2 ms) [17]. Una duración de QRS > 90 ms en V6 puede distinguir entre pacientes de alto y bajo riesgo [18].

En un gran estudio de cohorte que incluyó 200 pacientes portadores del SBr, el único elemento significativo que fue diferente entre pacientes sintomáticos y asintomáticos fue la duración del QRS medida en II y V2: entre los sintomáticos, la duración del QRS fue mayor (115±26 ms) que entre los asintomáticos (104±19 ms). La duración del QRS es un simple marcador de riesgo, no invasivo [19].

La duración de la onda S en V1 > 80 ms asociada con elevación del segmento ST > 1,8 mm en V2 son marcadores altamente específicos del riesgo para la aparición de FV, con valor predictivo positivo y sensibilidad del 100% [20].

En el SBr se observa eventualmente un patrón de bloqueo incompleto (BIRD) o completo (BCRD) de la rama derecha, los cuales con frecuencia son atípicos, por carecer de ondas S anchas en las derivaciones izquierdas (DI, aVL, V5 y V6) además de faltar la R final prominente en aVR. Este patrón atípico ha suscitado las confusas denominaciones de pseudoBRD ("pseudo RBBB") y patrón semejante a BRD ("RBBB like") [21]. Un verdadero BRD tiene siempre ondas S anchas finales en las derivaciones izquierdas y ondas R terminales prominentes en aVR. Existe referencia en la literatura de que un verdadero BRD puede ocultar el típico patrón electrocardiográfico Brugada [22].

Patrón del QRS en aVR. Hay correlación significativa entre la presencia de onda R prominente en aVR (signo de aVR) y el riesgo de eventos. Una onda R final prominente en aVR es un marcador de riesgo no invasivo, y puede significar una mayor demora en la conducción en la VSVD [23].

6) Componentes de repolarización ventricular
Incluyen punto J, segmento ST, onda T y onda U.

6.1 Punto J y segmento ST
"J" es el punto de unión entre el fin del complejo QRS y el comienzo del segmento ST. En el SBr durante la vagotonía nocturna se acentúa el supradesnivel del punto J y el segmento ST. El típico patrón ECG está caracterizado por supradesnivel del punto J y segmento ST de convexidad superior en V1-V2 o de V1-V3 seguido de onda T negativa en las derivaciones que exploran la VSVD [24].

Un intervalo r-J en V2 > 90 ms es un posible predictor de recurrencias de eventos en pacientes sintomáticos [18].

Cualquier deflexión de inscripción lenta entre el fin del complejo QRS y el comienzo del segmento ST corresponde a la llamada onda J, deflexión J, o potencial de lesión (injury potential) o a la onda epsilon. Esta última es característica de la displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD), pero no es patognomónica, porque ha sido encontrada en el infarto del ventrículo derecho y en el propio SBr25. Se identifica en aproximadamente el 30% de los casos de DAVD, correspondiendo a un potencial tardío detectable con mayor sensibilidad mediante el ECG de señales promediadas.

La onda J encontrada en el SBr puede ser registrada también en la hipotermia [26], la hipocalcemia [27], la hipercalcemia [28], las lesiones agudas del sistema nervioso central y la hemorragia subaracnoidea [29], raramente en la variante de repolarización precoz [30], en la angina variante de Prinzmetal [31] y en la fibrilación ventricular idiopática [32].

Los tres patrones electrocardiográficos
Desde el primer consenso [33,34] se han descripto tres patrones electrocardiográficos de repolarización, conocidos como tipos 1, 2 y 3. Sólo el tipo 1 (mucho más raro) es diagnóstico y característico, pero no patognomónico. Consiste en el supradesnivel del punto J y segmento ST > 2 mm en V1 y V2 o en la pared anteroseptal (V1-V3) de convexidad superior o descendente oblicuo rectilíneo seguido de onda T negativa. La Figura 4 muestra el típico patrón electrocardiográfico tipo 1.

Figura 4. Electrocardiograma con el típico patrón tipo 1.

El tipo 2 muestra, en V1 y V2 o de V1 a V3, una elevación del punto J y de la porción inicial del segmento ST > 2 mm con la terminal > 1 mm y contorno en silla de montar (saddleback appearance) seguido de onda T positiva o bifásica.

El tipo 3 presenta un aspecto en silla de montar o de convexidad superior con elevación del punto J e inicio del segmento ST > 2 mm con la porción terminal < 1 mm seguido de una onda T positiva. Los tipos 2 y 3 con elevada frecuencia son encontrados como variantes normales e incluyen los llamados atrasos finales de conducción por las divisiones de la rama derecha del haz de His en la pared libre del VD (denominación clásica de BIRD) [36].

En la literatura se pueden encontrar varias referencias de pacientes que presentan elevación del punto J y segmento ST de convexidad superior en las derivaciones inferiores y/o en la pared lateral [37] en ausencia de hipotermia, isquemia o disturbio electrolítico, que han sido denominados patrón Brugada atípico (atypical Brugada pattern), variante del SBr, o fibrilación ventricular idiopática [30]. Nosotros publicamos (Figura 5) el primer caso en América Latina de esta variedad atípica [38], en un paciente de 26 años, con 64 kg de peso y 1,68 m de altura, de sexo masculino y etnia amarilla.

Figura 5. Síndrome de Brugada con ECG atípico. Se observa supradesnivel del segmento ST en las derivaciones inferiores y en V6 (pared lateral baja o apical). Hay imagen recíproca o en espejo en la pared anterior. Este trazado pertenece a un hombre joven, tailandés, con antecedentes de muerte súbita en parientes jóvenes(< 40 años) de primer grado. No refería dolor precordial ni disturbios electrolíticos, enfermedad coronaria o hipotermia ("onda de Osborn idiopática"). El uso de dinitrato de isosorbide sublingual no modificó el presente patrón electrocardiográfico.

La pilsicadina puede inducir crisis de TVP/FV en pacientes con esta forma atípica, mientras que el isoproterenol disminuye la elevación del segmento ST [39].

En estos casos atípicos, Potet y colaboradores [40] demostraron una mutación en el gen SCN5A que ocasiona elevación del segmento ST en la pared inferior.

6.2. Onda T
La macroalternancia de la onda T se caracteriza por una alteración de la amplitud, polaridad y/o morfología de la onda T, latido a latido. Ha sido asociada con un aumento en la ocurrencia de arritmias ventriculares. En el SBr su mecanismo es todavía motivo de investigación [41].

La alternancia de T después de la administración de pilsicadina se asocia con alto riesgo de FV en pacientes con SBr [42].

Se han observado ondas T alternantes espontáneas y después de la inyección de antiarrítmicos de clase I. El test de tolerancia a la glucosa y el marcapaseo disminuyen la alternancia de T en el SBr [43].

7) Intervalo QT
En el SBr, la regla es un QTc normal o con mínima prolongación [44]. Ocasionalmente, esta mínima prolongación coincide con elevación del segmento ST [45].

Una inhibición en la prolongación del intervalo QT durante la bradicardia es característica de los pacientes sintomáticos. El fenómeno se produce a la noche, durante el aumento del tono vagal, y se asocia con aumento en la elevación del segmento ST [46].

Un aumento considerable del intervalo QT sectorialmente en las derivaciones precordiales derechas y no en las izquierdas, es un sello del SBr [47]. Esta es otra coincidencia con la DAVD.

Antzelevitch y colaboradores [48] describieron una entidad clínica caracterizada por historia de muerte súbita, elevación del segmento ST en las precordiales derechas asociada con intervalo QT discretamente más corto que lo normal (< 360 ms), ocasionada por una mutación que codifica el canal lento de Ca2+ (the cardiac L-type calcium channel) en la cual el fenotipo Brugada se combina con un intervalo QT algo más corto que lo normal.

8) Arritmias supraventriculares
Son referidas en el 20% de los pacientes. La FAP se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes con ECG tipo 1 espontáneo. Ningún paciente con los patrones 2 y 3 desarrolla FAP. La FAP ha sido mencionada en la descripción inicial de los hermanos Brugada [49], por investigadores brasileños [50] y japoneses [51]. Estos últimos refieren que la FAP se observa en el 30% de los casos. La incidencia de FAP es significativamente mayor en los pacientes sintomáticos que en los asintomáticos. Todos los pacientes que presentaron FAP desarrollaron previamente eventos. El más importante predictor de FAP en el SBr es la ocurrencia previa de eventos. Contrariamente, la FAP no se produce en los pacientes con patrón tipo 1 sin eventos previos. En un análisis de regresión múltiple, sólo la ocurrencia de eventos previos se constituye en predictor de FAP [12]. El antecedente de FAP es significativamente más alto en pacientes con SBr con síncope que en el grupo de asintomáticos [18]. La presencia de FAP puede reflejar un estado avanzado de la enfermedad. Los cardiólogos clínicos deberían pensar en síndrome de Brugada en todo paciente joven con FAP asociada a síncope sin causa aparente [52].

Eckardt y colaboradores [53] encontraron arritmias supraventriculares en el 29% de los casos, describiendo casos con ritmos atrioventriculares y síndrome de Wolff-Parkinson-White [54].

9) Arritmias ventriculares
Ambas alteraciones en la despolarización y repolarización, principalmente en la VSVD, constituyen el sello diagnóstico del SBr, en especial en los pacientes con arritmias ventriculares [6].

El riesgo de eventos arrítmicos es mayor en pacientes previamente sintomáticos y en aquellos que espontáneamente muestran el patrón ECG tipo 1.

Aproximadamente el 30% de los pacientes que sufrieron eventos sincopales o fueron resucitados de muerte súbita desarrollan un nuevo episodio de TVP/VF en el lapso de dos años [55].

Se ha demostrado que la fibrilación ventricular idiopática es causada, con frecuencia, por extrasístoles prematuras procedentes de la VSVD o del sistema de Purkinje. Algunos de estos casos están asociados con desequilibrio simpático en la inervación cardíaca [56]. Actualmente se cree que algunos otros casos son variantes del SBr. Todo episodio de TV/FV está asociado con elevación del segmento ST y es iniciado por una extrasístole de acoplamiento corto.

La llamada "tormenta eléctrica" es un fenómeno raro y ominoso, definido como tres o más episodios de FV por día, que pueden ser grabados en la memoria del cardiodesfibrilador. No se han reconocido características electrofisiológicas, electrocardiográficas propias de estos eventos [57]. Sólo en casos excepcionales pueden producirse crisis de TV monomórficas espontáneas [58]; sin embargo, estas crisis monomórficas son observadas en casos inducidos por fármacos como la ajmalina, porque la droga aumenta la heterogeneidad en el espesor de la pared ventricular [59]. Un estudio reciente reveló que la mutación R814Q en el gen SCN5A, tanto en el caso testigo como en los hermanos, puede inducir crisis de TV monomórficas con patrón de bloqueo de rama izquierda y eje eléctrico superior, señalando la posibilidad de la existencia de un sustrato orgánico subyacente [60].

Pacientes con SBr sobrevivientes de un paro cardíaco tienen elevada probabilidad de desarrollar nuevas crisis de TV/FV en el seguimiento.

Un mecanismo automático mediado por el receptor beta parece jugar un papel en las crisis de TV monomórficas sostenidas originadas de la VSVD. El foco de origen del evento podría estar muy cercano a la lesión que causa elevación del segmento ST. En los casos de TV monomórfica inducibles por drogas, se ha postulado un mecanismo gatillo tardío con foco en la VSVD [61].

SUMMARY
THE ELECTROCARDIOGRAM: A VALUABLE METHOD FOR THE DIAGNOSIS OF PRIMARY ELECTRICAL HEART DISORDERS
Electrical heart diseases, primary electrical heart diseases, ion channel diseases, channelpathies or "sine material" sudden death diseases, are a group of heart diseases that include an heterogeneous group of genetic-hereditary entities characterized by a high prevalence of syncope and sudden death, as a consequence of ventricular tachycardia/ventricular fibrillation. They presented with genetic molecular alterations of the sarcolemic or intracellular channels (reticulosarcoplasmatic channels). Their physiopathology is characterized by disturbed subunits of the ionic channels or the proteins that regulate them, as a consequence of gene mutation or acquired mutations.
The most common presentations are: Brugada syndrome, long QT syndrome, the recently described hereditary or congenital short QT syndrome, and cathecolaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Overlapping forms exist and usually presented with an intermediate phenotype.
Sudden unexpected death syndrome (SUDS) or sudden unexpected nocturnal death syndrome (SUNDS) is an entity with high prevalence among men in the productive age of their life, coming from Southeast Asia. It is consider being the same disease as the Brugada syndrome. Many sudden infant death syndromes (SIDS) observed in neonates up to 6 months, may presented with long QT syndrome or Brugada syndrome.
The electrocardiogram is a valuable method for establishing the diagnosis and prognosis of this group of diseases.
This review aims to describe the electrocardiographic diagnostic key to these disorders.

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De una gota de agua un lógico podría predecir un Atlántico o un Niágara.

ARTHUR CONAN DOYLE

Publicación: Marzo 2010

http://www.fac.org.ar/1/revista/10v39n1/art_revis/revis01/perez_riera.php