a Unidad de Arritmias. Instituto Cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
Palabras clave
Ablación con catéter. Radiofrecuencia. Arritmia.Resumen
Presentamos los casos de 3 pacientes con taquicardia ventricular en los que se realizó ablación epicárdica después de intentos fallidos de ablación endocárdica. La taquicardia ventricular clínica se originaba en el tracto de salida del ventrículo derecho en 1 paciente y en las cercanías del anillo mitral en otro. En ambos casos, la cartografía y ablación con éxito de la taquicardia se llevó a cabo desde el pericardio mediante un abordaje percutáneo. En el paciente restante, la taquicardia ventricular se originaba también cerca del anillo mitral, pero pudo ser ablacionada desde una vena coronaria. Dos pacientes presentaban taquimiocardiopatía y, en ambos, la función ventricular izquierda se recuperó tras la ablación. Los intentos fallidos de ablación endocárdica pueden significar la presencia de sustratos arrítmicos epicárdicos. La ablación epicárdica es eficaz y resulta una alternativa terapéutica en pacientes con taquicardias ventriculares, incluso sin cardiopatía estructural.Artículo
INTRODUCCIÓN
La ablación epicárdica percutánea con radiofrecuencia es una técnica que posibilita la ablación epicárdica sin necesidad de cirugía. Su utilización se ha descrito en pacientes con taquicardias ventriculares (TV) secundarias a enfermedad de Chagas o pacientes con infarto previo, y son excepcionales las publicaciones acerca de su utilidad en pacientes con TV sin cardiopatía estructural1-11.
PACIENTES Y MÉTODO
Durante un período de 2 años realizamos ablación mediante radiofrecuencia (RF) en 34 pacientes con TV clínicas, de los cuales 14 no presentaban cicatriz postinfarto. En 3 pacientes, las TV requirieron abordaje percutáneo epicárdico al fracasar los intentos previos de ablación endocárdica convencional. Las características de estos pacientes se presentan en la tabla 1.
Los pacientes 1 y 3 presentaban TV no sostenidas y extrasistolia ventricular monomorfa muy frecuentes, prácticamente incesantes en reposo, haciéndose sostenidas con el esfuerzo (fig. 1). El paciente 2 desarrollaba taquicardia ventricular monográfica sostenida (TVMS) en relación con el ejercicio (fig. 1). Previamente al procedimiento epicárdico, los 3 pacientes habían sido estudiados en el laboratorio de electrofisiología tras firmar el consentimiento informado y habían suspendido los fármacos antiarrítmicos con 5 vidas medias de antelación. La inducción de TV se intentó mediante estimulación programada basalmente y tras la administración de isoproterenol.
Fig. 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones durante las arritmias clínicas de los pacientes 1 (A), 2 (B) y 3 (C).
En los 3 pacientes se habían obtenido éxitos transitorios tardíos durante las aplicaciones endocárdicas de RF utilizando catéteres de punta irrigada. En un plazo que osciló entre minutos y días, las arritmias reaparecieron en todos los casos. La punción pericárdica fue necesaria en los pacientes 1 y 2 y se llevó a cabo con una aguja de 69,85 mm (2,75 pulgadas) de longitud, por la cual se introdujo una guía de 0,97 mm (0,038 pulgadas) de diámetro. A través de la guía se metió un introductor de 8 F directamente, sin necesidad de intercambiarla, como sucede cuando se utilizan agujas de punción epidural. El resto del procedimiento se llevó a cabo tal y como ha sido descrito con anterioridad1-4. En el paciente 3, el abordaje epicárdico se consiguió a través de una vena coronaria posterior izquierda de la rama del seno coronario. Para la cartografía endocárdica y epicárdica se utilizó el sistema CARTO (Biosense, Webster) con catéteres de 7 F de punta irrigada. Las lesiones de RF se aplicaron con potencias de 30-35 W y control de temperatura en 50 °C. En el paciente 3 finalmente se introdujo un catéter de ablación de 5 F (Medtronic) debido al pequeño calibre de la vena, inaccesible con el catéter de punta irrigada. En este caso se aplicó RF con control de temperatura a 60 °C. Se realizó una coronariografía simultánea en todos los pacientes para no aplicar RF inadvertidamente en las arterias coronarias. Tras los procedimientos, los pacientes fueron tratados con ácido acetilsalicílico durante 2 meses y se les realizó un ecocardiograma, un Holter y una prueba de esfuerzo al mes y a los 3 y 6 meses.
RESULTADOS
En todos los pacientes, el mecanismo de las TV fue compatible con una actividad focal desencadenada: se indujeron tras la infusión de isoprenalina, con mala reproducibilidad y mediante trenes más que con extraestímulos únicos o múltiples. La estimulación durante éstas no sugirió reentrada. En los 3 pacientes se realizó topoestimulación epicárdica durante ritmo sinusal que reprodujo las 12 derivaciones de la TV clínica, aunque hubo que utilizar energías altas de salida del estímulo (10-15 V * 2 ms) para conseguir la captura y, aun así, ésta fue inconstante. En los 3 pacientes se consiguió un electrograma local temprano respecto al inicio del complejo QRS en la TV que mejoró el obtenido en las RF previas, que se llevaron a cabo por vía endocárdica (tabla 1). En ninguno de los pacientes se observaron antes de las aplicaciones de RF potenciales endocárdicos anormales por su duración o voltaje. La coronariografía mostró unas coronarias normales en los pacientes 2 y 3. El paciente 1 tenía una lesión del 70% en una arteria circunfleja poco desarrollada, que no se trató al considerarse que no desempeñaba ningún papel en la etiopatogenia de la TV. En ningún caso fue necesario aplicar RF a menos de 5 mm de una arteria coronaria importante. En el paciente 2 se realizaron ventriculografía derecha, resonancia magnética y biopsia ventricular derecha, para descartar una displasia arritmogénica. En este paciente se cartografiaron sin éxito, además del endocardio y el epicardio del tracto de salida del ventrículo derecho (figs. 2 y 3), el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la raíz aórtica. En el paciente 3 se realizó una venografía de seno coronario. En los 3 pacientes, durante las aplicaciones de éxito epicárdicas, se indujeron TV similares a las clínicas. No hubo complicaciones. Todos los pacientes refirieron molestias inespecíficas precordiales tras el procedimiento. El ecocardiograma a las 24 h fue normal y no se auscultaron roces pericárdicos. Tras un seguimiento superior a 1 año, ningún paciente ha presentado recurrencias de TV y en los pacientes 1 y 3, la fracción de eyección ventricular izquierda se ha normalizado.
Fig. 2. Mapas de activación correspondientes al paciente 1 obtenidos durante la arritmia clínica. A: mapa obtenido con sistema CARTO en el endocardio del tracto de salida del ventrículo derecho. Los puntos rojos representan las aplicaciones fallidas en dicha zona. La flecha indica la zona en rojo donde se iniciaba la activación endocárdica durante la arritmia ventricular. B: mapa epicárdico en el que se aprecian las aplicaciones de radiofrecuencia realizadas con éxito. La flecha indica la zona en rojo donde se iniciaba la activación epicárdica durante la arritmia ventricular.
Fig. 3. En el paciente 1 se presentan el catéter de ablación epicárdica enfrentado a un catéter de ablación endocárdico situado en la zona en la que se había obtenido éxito transitorio. Obsérvese la relativa proximidad del catéter de ablación epicárdico situado en el lugar de éxito, con la arteria descente anterior visualizada durante coronariografía simultánea en una proyección oblicua anterior izquierda de 15°.
DISCUSIÓN
Presentamos los casos de 3 pacientes en los que resultó imposible tratar la TV mediante ablación endocárdica convencional y que fueron tratados con éxito mediante un abordaje epicárdico. Recientemente se han descrito series limitadas de pacientes tratados con éxito mediante esta técnica epicárdica6-11. Lo novedoso de nuestra experiencia es que, en 1 paciente, la taquicardia tratada epicárdicamente se originaba en el tracto de salida del ventrículo derecho. De manera retrospectiva, la morfología del complejo QRS durante la TV coincide con algunos datos que recientemente se han observado como característicos de un origen epicárdico (fuerzas iniciales lentas del complejo QRS)6. En la serie de reciente publicación de Schweiker et al10, en sólo 1 de los 30 pacientes descritos con TV en los que se cartografió el epicardio se describe como lugar de origen el tracto de salida ventricular derecho. En este paciente, las aplicaciones con éxito fueron finalmente endocárdicas, no epicárdicas. La causa de que en el paciente que presentamos la taquicardia no pudiera ser abolida desde el endocardio del tracto de salida derecho o izquierdo, o incluso de la raíz aórtica, sugiere que las lesiones producidas por la RF no eran transmurales (lo que parece extraño teniendo en cuenta que el espesor de esas regiones no debe ser > 1 cm) o que parte del circuito estaba incluido en la región que une el septo con la pared anterior del tracto de salida del ventrículo derecho y fuera abordable únicamente desde el epicardio.
En los otros 2 pacientes presentados, el circuito de la TV se localizó en el epicardio, en la zona posteroinferior, cercana al anillo mitral. En la misma serie comentada anteriormente, 9 de las 30 TV se ablacionaron en una zona cercana al anillo mitral en sus regiones anterolateral o posterolateral. Sin embargo, aunque 1 paciente presentaba miocardiopatía dilatada, no se refiere que la función ventricular mejorara tras la ablación10. En los 2 pacientes que presentamos, las taquicardias clínicas eran monomórficas, no sostenidas y muy frecuentes, prácticamente incesantes. Ambos presentaban clínica de disfunción ventricular izquierda sin otra causa y mejoraron de manera espectacular tras la ablación. En nuestra opinión, se puede valorar la ablación en pacientes con disfunción ventricular y arritmias monomórficas muy frecuentes, sobre todo si no hay otra causa que la justifique, ya que el riesgo del procedimiento es reducido y la posibilidad de beneficio es grande.
Un hecho destacable durante la ablación epicárdica es la proximidad de las arterias coronarias en el punto de aplicación de RF. Aunque recientemente se han publicado algunos trabajos que sugieren una ausencia de complicaciones a pesar de aplicar RF en las inmediaciones de las arterias coronarias, lo cierto es que en nuestros pacientes no fue necesario aplicarla a menos de 1 cm de éstas3. En este sentido, la utilización de una punta irrigada podía haber supuesto un riesgo añadido para lesionarlas.
En conclusión, la ablación epicárdica puede ser curativa, por lo que debe intentarse en los pacientes con TV sin cardiopatía cuando falla el abordaje endocárdico12, incluso si la taquicardia sugiere un origen de tracto de salida del ventrículo derecho. Ante pacientes con miocardiopatías dilatadas con extrasistolia o TV no sostenidas muy frecuentes y monomórficas debería considerarse el diagnóstico de taquimiocardiopatías, dado que si éstas son tratadas, la función ventricular podría normalizarse tras la ablación.
Correspondencia: Dr. J. Villacastín.
Unidad de Arritmias. Hospital Clínico San Carlos. 2.a Norte.
Prof. Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.
Correo electrónico: jvillacastin@secardiologia.es"> jvillacastin@secardiologia.es
Unidad de Arritmias. Hospital Clínico San Carlos. 2.a Norte.
Prof. Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.
Correo electrónico: jvillacastin@secardiologia.es"> jvillacastin@secardiologia.es
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